Kritinis kelias nuo širdies sustojimo iki traumos atgaivinimo

Įvadas: Suaugusiųjų skubios pagalbos kraujagyslinės prieigos iššūkiai
Suaugusiųjų skubios pagalbos aplinkoje, ypač kritinėse situacijose, tokiose kaip širdies sustojimas, sunki trauma ir šokas, greitas patikimos kraujagyslių prieigos nustatymas yra viena iš pagrindinių sėkmingo gaivinimo sąlygų. Tačiau tokiomis ekstremaliomis fiziologinėmis sąlygomis tradicinė prieiga prie periferinių venų dažnai tampa itin sunki ar net neįmanoma dėl kraujagyslių kolapso, mažo kraujo tūrio ir periferinės kraujotakos nepakankamumo. Centrinės venos kateterizacija yra patikima, tačiau reikalauja aukštų techninių įgūdžių, yra didelė komplikacijų rizika ir dažnai nepraktiška skubios pagalbos teikimo laikotarpiu. Intramedulinės prieigos adata buvo iš naujo atrasta po šio klinikinio iššūkio ir atkūrė-pagrindinę suaugusiųjų skubios pagalbos padėtį.
Širdies sustojimas: laikas yra miokardas, o kelias yra gyvenimas.
Atliekant širdies ir plaučių gaivinimą dėl širdies sustojimo, kiekviena defibriliacijos vėlavimo minutė išgyvenamumas sumažėja 7–10%. Ir vėlavimas gydytis nuo narkotikų yra toks pat mirtinas. Tradiciškai medicinos personalas, bandydamas sudaryti intraveninę prieigą, dažnai atideda svarbiausių vaistų (pvz., epinefrino) skyrimą. Šiuolaikinės gairės aiškiai nurodo: Jei per 90 sekundžių nepavyksta nustatyti patikimos prieigos prie periferinės venos, procedūrą reikia nedelsiant pakeisti į intraveninę prieigą kauluose.
Unikalūs IO naudojimo širdies sustojimo atvejais pranašumai yra šie:
1. Netrukdo gaivinimo procedūroms: per žastikaulio galvutę nutiestas IO kelias visiškai neįtakoja vykstančių krūtinės ląstos suspaudimų. Tai nepalyginama su vidinių jungo ar poraktinių venų takais.
2. Farmakokinetikos pranašumai: vaistai, vartojami per kaulų čiulpų ertmę, greitai patenka į centrinę kraujotaką per maistines venas. Tyrimai parodė, kad laikas, per kurį pasiekiama didžiausia koncentracija, vartojant epinefriną per IO, reikšmingai nesiskiria nuo vartojimo į centrinę veną, o koncentracijos kraujyje kreivės yra panašios.
3. Didelis pirmo-karto sėkmės rodiklis: net ir pacientams, kuriems sustojusi širdis, pirmą kartą-įdėjus IO punkcijos sėkmės rodiklis vis tiek viršija 90 %, o periferinės venos punkcijos sėkmės rodiklis dažnai nesiekia 50 %.
4. Suderinamumas su keliais vaistais: IO keliu galima saugiai skirti visus gaivinimo vaistus, įskaitant epinefriną, amjodaroną, lidokainą, natrio bikarbonatą ir kt., tačiau apie vaistų suderinamumo kontraindikacijas nepranešta.
Standartinės darbo procedūros rekomendacija: nustačiusi širdies sustojimą ir pradėjusi širdies ir plaučių gaivinimą, pirmoji komanda yra atsakinga už nuolatinį aukštos{0}kokybės krūtinės ląstos suspaudimą ir ankstyvą defibriliaciją, o antroji komanda turėtų tuo pačiu metu pabandyti nustatyti intraveninę prieigą. Jei pirmasis periferinės venos bandymas nepavyksta arba manoma, kad bus sunkus (pavyzdžiui, pacientams, vartojantiems intraveninius vaistus, nutukusiems arba turintiems edemą), pakartotinių bandymų daryti negalima; vietoj to reikia nedelsiant perjungti IO prieigą.
Traumos gaivinimas: kontroliuokite sužalojimą, greitai padidinkite kraujo tūrį
Sunkią traumą patyrę pacientai dažnai kenčia nuo hipovoleminio šoko. Šiuo metu periferinės kraujagyslės yra labai susiaurėjusios, todėl labai sunku nustatyti intraveninę prieigą. Žalos kontrolės gaivinimo (DCR) principas pabrėžia ankstyvą, greitą ir subalansuotą gaivinimą skysčiais, kurie visiškai priklauso nuo patikimos kraujagyslių prieigos.
Traumos gaivinimo metu IO kelio vertė yra tokia:
1. Neturi įtakos kraujagyslių būklei: Net ir sistoliniam kraujospūdžiui nukritus iki 40 mmHg, kaulų čiulpų ertmės kraujagyslių struktūra lieka atvira ir tako funkcija nenukenčia.
2. Kelių vietų pasirinkimas: lanksčiai pasirinkite punkcijos vietą, atsižvelgdami į traumos situaciją. Esant apatinių galūnių traumai, galima pasirinkti žastikaulio galvą; esant viršutinės galūnės traumai, galima pasirinkti proksimalinį blauzdikaulio galą; esant dubens lūžiams, galima pasirinkti kontralateralinį blauzdikaulį arba žastikaulį.
3. Greitos infuzijos galimybė: Šiuolaikinė IO sistema, kartu su slėginiu infuzijos įrenginiu, gali pasiekti didesnį nei 125 ml/min srautą, atitinkantį greito tūrio išplėtimo poreikius. Naudojant specialų IO kateterį (pvz., 15G EZ-IO) ir slėginį maišelį, srautas gali siekti net 250 ml/min., priartėdamas prie didelių -skersmens periferinių venų lygio.
4. Kraujo produktų infuzija: tyrimai parodė, kad kraujo produktų, tokių kaip raudonieji kraujo kūneliai, plazma ir trombocitai, infuzija per IO kelią yra saugu ir veiksminga. Kai kraujas praeina per kaulų čiulpų ertmę, atsiranda tam tikro laipsnio hemolizė, tačiau klinikinis poveikis yra ribotas. Traumos pacientams, kuriems reikia didelio-tūrio kraujo perpylimo, IO gali būti naudojamas kaip pradinis kelias, tuo pat metu ruošiant patvaresnį centrinės venos kelią.
Specialių suaugusiųjų pacientų taikymo ypatumai
Tam tikroms suaugusių pacientų grupėms intraveninės prieigos nustatymas gali būti ypač sudėtingas. Tokiais atvejais implantuojamas prievadas (IO) dažnai yra pirmenybė arba pirmasis pasirinkimas.
- Nutukę pacientai: pacientai, turintys sunkų nutukimą (KMI > 40), dažnai turi gilias ir nepasiekiamas venas. Kauliniams orientyrams nutukimas santykinai įtakos neturi, o punkcijos sėkmės rodiklis išlieka aukštas. Tačiau reikia naudoti ilgesnę adatą (pvz., 45 mm EZ{5}}IO adatą).
- Intraveninių narkotikų vartotojai: ilgalaikiai- intraveninių narkotikų vartotojai, kurių periferinės venos sukietėjusios, trombozuotos ir užkrėstos, negali naudoti šio metodo. Šios sąlygos neturi įtakos kaulų čiulpų ertmės metodui.
- Nudegę pacientai: pacientai, patyrę didelius nudegimus, turi ribotas pradūrimo vietas ir dažnai kenčia nuo stiprios edemos. Kaulo padėtis yra gana pastovi ir yra patikimas pasirinkimas. Tačiau reikia pasirūpinti, kad nepradurtumėte nudegusios odos, kad būtų išvengta infekcijos plitimo.
- Senyvi pacientai: dėl osteoporozės gali pasunkėti punkcija, tačiau šiuolaikinių IO įrenginių varomąją jėgą galima pritaikyti prie skirtingo kaulų tankio. Senyvų pacientų kaulai yra trapesni, todėl reikia stengtis, kad nebūtų per giliai pradurta, nes dėl to gali prasiskverbti į priešingą žievės kaulą.
- Patologinės edemos pacientai: pacientams, sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu arba inkstų nepakankamumu, atsiranda generalizuota edema, o veninės orientyrai išnyksta. Kaulo padėtis nėra paveikta edemos, todėl tai yra idealus pasirinkimas.
Specialūs nurodymai dėl vaistų infuzijos
Nors beveik visi gaivinimo vaistai gali būti skiriami per IO, yra tam tikrų vaistų, kuriems reikia specialių atsargumo priemonių:
- Hipertoniniai tirpalai: tokie kaip hipertoninis fiziologinis tirpalas, manitolis, gali sukelti skausmą kaulų čiulpų ertmėje. Galima apsvarstyti pre-medikamentų skyrimą lidokainu (tuo pačiu IO būdu) arba lėtą praskiesto tirpalo infuziją.
- Vazopresiniai vaistai: epinefrinas, norepinefrinas ir kt. gali būti saugiai vartojami per IO. Tačiau reikia atkreipti dėmesį į tai, kad esant itin mažam tėkmės greičiui, vaistai kaulų čiulpų ertmėje gali likti neilgai, o staiga atsinaujinus cirkuliacijai, į kraują vienu metu gali patekti didelis vaisto kiekis, sukeldamas staigų kraujospūdžio padidėjimą. Rekomenduojama pradėti nuo mažos dozės ir atidžiai stebėti.
- Antibiotikai: visi dažniausiai naudojami antibiotikai gali būti skiriami per IO. Yra kaulų čiulpų infekcijos rizikos teorija, tačiau tikrasis sergamumas yra labai mažas (<1%) and is related to the duration of the indwelling.
- Kontrastinės medžiagos: jodo kontrastines medžiagas KT nuskaitymui galima leisti per IO, tačiau reikia naudoti slėginį švirkštą, o infuzijos greitis yra lėtesnis nei infuzijos į veną greitis. Tyrimai parodė, kad vaizdo kokybė yra priimtina.
Komplikacijų prevencija ir valdymas
Suaugusiųjų IO komplikacijų dažnis yra maždaug 1–2%, dažniausiai jos apima:
- Infiltracija punkcijos vietoje: dažniausia problema, dažnai dėl to, kad adatos galas nėra iki galo kaulų čiulpų ertmėje arba punkcija atliekama priešingoje kaulo žievėje. Gydymas: nutraukite infuziją, pašalinkite ir pakeiskite vietą.
- Lūžis: retas, dažniausiai pasitaikantis asmenims, sergantiems sunkia osteoporoze arba naudojant netinkamą punkcijos techniką. Prevencija: pasirinkite vietą, kurioje kaulas kokybiškesnis, ir venkite pradurti pradinės lūžio vietos.
- Sausgyslės apvalkalo sindromas: sunkiausia, bet reta būklė, kurią sukelia didelis kiekis greitos infuzijos, patenkančios į sausgyslės apvalkalą. Prevencija: nenaudokite per ilgų adatų, įsitikinkite, kad adatos galiukas yra tinkamoje padėtyje, ir stebėkite pradūrimo vietą. Gydymas: nedelsiant nuimkite adatą ir, jei reikia, atlikite fasciotomiją dekompresijai.
- Infekcija: atsiranda<1% of cases and is related to the duration of indwelling. Prevention: Strict aseptic procedures, transfer to a venous access as soon as possible, and keep the indwelling for no more than 24 hours.
- Riebalų embolija: teorinė rizika, bet iš tikrųjų reta. Prevencija: venkite per daug nuplauti, kad išvengtumėte didelio slėgio.
Mokymo ir modeliavimo svarba
Nors IO punkcija yra gana paprasta technika, ją reikia tinkamai treniruotis ir nuolat mokytis. Modeliavimo mokymas yra labai svarbus ir turėtų būti atliekamas naudojant tikrą IO įrangą ir imituotus kaulus (arba gyvūnų kaulus). Mokymų akcentai apima:
1. Tikslus anatominių orientyrų nustatymas
2. Teisingas įrangos surinkimas ir naudojimas
3. Pradūrimo kampo įvaldymas
4. Adatos galiuko padėties patvirtinimas (trūkumo jausmas, stabilus adatos laikiklis, sklandus įsiurbimas)
5. Vamzdžių sujungimas ir tvirtinimas
6. Komplikacijų nustatymas ir gydymas
Tyrimai parodė, kad taikant sistemingą modeliavimo mokymą, IO punkcijos sėkmės rodiklis pirmą kartą- gali būti padidintas nuo maždaug 60 % pradedantiesiems iki daugiau nei 90 % patyrusiems specialistams, o operacijos laikas gali sutrumpėti nuo kelių minučių iki 30–60 sekundžių.
Išvada: avarinio mąstymo režimo transformacija
Plačiai paplitęs intramedulinės prieigos taikymas teikiant skubią pagalbą suaugusiems, reiškia klinikinio mąstymo pokytį: nuo „bandymo surasti venas“ prie „bet kokios veiksmingos prieigos užtikrinimo“. Jame pripažįstami tradicinių metodų, taikomų ekstremaliomis fiziologinėmis sąlygomis, apribojimai ir pateikiama patikima, greita ir lengvai-įvaldoma{2}}alternatyva. Kritiniais momentais, tokiais kaip širdies sustojimas, stiprus šokas ir daugybinė trauma, IO prieiga dažnai reiškia antrą galimybę. Tobulėjant įrangai, kaupiant įrodymus ir skleidžiant mokymus, IO vystosi iš „paskutinės išeities“ į „ankstyvų pasirinkimą“, tampa nepakeičiamu pagrindiniu šiuolaikinės suaugusiųjų skubios medicinos įgūdžiu, iš tikrųjų įkūnijančiu skubios pagalbos koncepciją „nustatyti tinkamą prieigą tinkamu laiku tinkamam pacientui“.