Trokaras tarnauja kaip minimaliai invazinės chirurgijos „vartai“, o sėkmingas jo įdėjimas yra pirmasis žingsnis sklandžiai operacijos link, tačiau jis taip pat kelia būdingą riziką. Įvaldyti standartizuotus įterpimo metodus, įgyti išsamų atitinkamos anatomijos supratimą ir gerai išmanyti komplikacijų prevenciją bei gydymą yra privalomi kiekvieno laparoskopinio chirurgo kursai. Nuo klasikinio uždaro (aklojo) įterpimo metodo iki saugesnės atviros Hasson technikos ir vizualinės punkcijos, technologinė pažanga nuolat sutelkė dėmesį į pagrindinį tikslą – sumažinti su punkcija susijusias komplikacijas.

Įterpimo būdai: evoliucija nuo aklosios punkcijos iki tiesioginės vizualizacijos

Uždaras metodas (įdūrimas po Vereso adatos dūrio)Tai tradiciškiausia technika. Pirmiausia Veress adata pradurta bamboje arba iš anksto nustatytoje vietoje, kad būtų sukurta pneumoperitoneum, atskiriant pilvo sieną nuo vidaus organų, kad būtų sukurta operacinė erdvė. Tada Veress adata ištraukiama ir į tą pačią punkcijos vietą įkišamas pirmasis trokaras (pirminė kaniulė). Šis žingsnis, laikomas aklu įvedimu, yra susijęs su didžiausia rizika ir reikalauja didelės klinikinės patirties bei rafinuoto chirurgo lytėjimo grįžtamojo ryšio.

Atviras metodas (Hasson technika)Siekiant išvengti aklos punkcijos pavojaus, ypač pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta pilvo operacija ir galimi intraabdominaliniai sukibimai, atvirasis metodas užtikrina aukštą saugumą. Tiesiai pasirinktoje vietoje daromas nedidelis pjūvis, sluoksninis išpjaustymas iki pilvaplėvės. Kaniulė bukais galiukais, tokia kaip Hasson trocar, įdedama į pilvo ertmę, ją tiesiogiai apžiūrint, susiuvama ir pritvirtinama, o po to prijungiama prie pneumoperitoneuminio insufliatoriaus. Nors aklo įterpimo vengiama, šis metodas užtrunka šiek tiek ilgiau ir apima šiek tiek didesnį pjūvį.

Vizualinė punkcijaPlačiai naudojant optinius trokarus, naujas požiūris, apjungiantis uždarų ir atvirų metodų pranašumus, tapo įprastas. Nustačius pneumoperitoneumą, permatomas trokaras su endoskopu lėtai sukasi ir judinamas tiesiogiai vizualizuojant, sluoksnis po sluoksnio skverbdamasis į pilvo sienelės audinius, kol patenka į pilvaplėvės ertmę. Šis metodas, užtikrinantis aukščiausią saugumo lygį, palaipsniui tampa pirmuoju pasirinkimu daugelyje chirurgijos centrų.

Pagrindiniai veikimo principai ir peršvietimo testas

Pradūrimo kampas: Trokaras paprastai įkišamas statmenai pilvo sienai, o ne įstrižu kampu, kad būtų išvengta retroperitoninių pagrindinių kraujagyslių, pvz., bendrųjų klubinių kraujagyslių, pažeidimo.

Jėgos valdymas: Įterpimas turi būti tolygus, lėtas ir besisukantis, o į audinį prasiskverbti priklauso nuo instrumento aštrumo arba bukos išpjaustymo jėgos. Niekada negalima naudoti per didelės jėgos. „Duok kelią“ pojūtis rodo patekimą į pilvo ertmę.

Peršvietimo testas: Įdėjus pirminį stebėjimo troakarą ir įdėjus laparoskopą, po laparoskopinio šviesos apšvietimo reikia įterpti tolesnius darbinius troakarus. Pilvo siena apžiūrima išoriškai, kad būtų išvengta matomų kraujagyslių, įskaitant apatines epigastrines kraujagysles, punkcija atliekama kraujagyslių zonose, veiksmingai užkertant kelią pilvo sienos kraujagyslių pažeidimams.

Dažnos komplikacijos ir jų prevencija bei valdymas

Nepaisant nuolatinių technologijų tobulėjimo, su trokaru susijusių komplikacijų vis dar pasitaiko 0,2–6%. Pagrindiniai tipai išvardyti žemiau:

Kraujagyslių pažeidimas: Sunkiausia ir potencialiai pavojinga gyvybei komplikacija

Didelis kraujagyslės sužalojimas: pilvo aortos, apatinės tuščiosios venos ar klubinių kraujagyslių pažeidimas, dažniausiai dėl per gilios punkcijos, netinkamų kampų arba itin lieso paciento kūno sudėjimo. Patyrus sužalojimą, būtina nedelsiant pereiti prie atviros laparotomijos dėl hemostazės.

Pilvo sienelės kraujagyslių pažeidimas: dažniausiai pažeidžiama apatinė epigastrinė arterija, kurio galima išvengti atliekant peršvietimo testą. Po traumos pasireiškiantis aktyvus kraujavimas iš punkcijos vietos, gydymas apima išorinį suspaudimą, intraabdominalinę elektrokoaguliaciją arba susiuvimą. Foley kateteris taip pat gali būti įvestas per troakaro angą, pripūtus balioną ir traukiant į išorę kompresinei hemostazei.

Visceralinis pažeidimas: galimas žarnyno, šlapimo pūslės, kepenų ir kitų organų pažeidimas, būdingas pacientams, kuriems yra intraabdominalinių sąaugų. Operacijos metu nustatytas traumas reikia nedelsiant taisyti; uždelsta pooperacinė žarnyno perforacija paprastai pasireiškia peritonitu ir dėl to reikia skubios tiriamosios laparotomijos.

Trokaro vietos išvarža (TSH): pilvo ertmės turinio išsikišimas dėl fascijos defektų prie troakarų angų, kurių skersmuo didesnis arba lygus 10 mm. Pranešama, kad buitinės ginekologinės laparoskopijos dažnis yra maždaug 0,013%, tačiau didesnis vieno prievado laparoskopijos atveju. Svarbiausia yra prevencija: 10 mm ar didesnių prievadų fasciniai sluoksniai turi būti susiūti operacijos pabaigoje. Bukų skrodimo troakarai taip pat sumažina išvaržų riziką, nes sukelia reguliaresnius ir mažesnius fascijos defektus.

Trokaro vietos naviko sėjimas: Retas, tačiau labai svarbus piktybinių navikų, tokių kaip kiaušidžių vėžys ir tulžies pūslės vėžys, operacijose, kurios gali būti susijusios su pakartotiniu instrumento praėjimo sukeltu užteršimu, naviko ląstelių aerozoliu ir CO₂ pneumoperitoneumo poveikiu. Būtini principai be naviko: augliu užkrėsti instrumentai turėtų vengti pakartotinio pašalinimo per trokarus; pašalinti mėginiai, ypač limfmazgiai, turi būti ištraukti į mėginių paėmimo maišus, o ne tiesiogiai per troakarų angas.

Su dujomis susijusios komplikacijos: Įskaitant poodinę emfizemą ir pneumotoraksą, dažniausiai susijusius su netinkamu pneumoperitoneumo įvedimu, o ne su pačiu troakaro įterpimu.

Išvada

Trokaro įvedimas yra techniškai sudėtingas ir didelės rizikos veiksnys atliekant laparoskopinę chirurgiją. Naujų technologijų, tokių kaip optiniai troakarai, taikymas labai pagerino pradūrimo saugą. Nepaisant to, net ir moderniausi instrumentai negali visiškai pakeisti tvirtų anatominių žinių, standartizuotų operacijų metodų ir griežto supratimo apie komplikacijų prevenciją. Klinikinių gairių laikymasis, įvairių punkcijos metodų įvaldymas ir didelis budrumas prieš galimą riziką yra labai svarbūs norint užtikrinti, kad minimaliai invazinė chirurgija pasiektų minimalų traumą ir saugumą.