Veress adatos veikimo strategijos ir metodai įvairiais scenarijais

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Atliekant laparoskopinę chirurgiją,Veress adataĮterpimas nėra griežta, „vienas dydis-tinka-visiems“ procedūra. Susidūręs su įvairaus amžiaus, kūno įpročių ir medicininės istorijos pacientais, chirurgas turi elgtis kaip patyręs menininkas, -lanksčiai pritaikydamas strategijas ir taikydamas įvairias technikas, kad pasiektų „sėkmingą prieigą iš pirmo karto, užtikrinant saugumą ir ramybę“. Šiame straipsnyje nagrinėjamos Veress adatos naudojimo strategijos ir pažangūs metodai įvairiuose klinikiniuose scenarijuose.

I. Standartinis scenarijus: normalus KMI pacientas be išankstinės operacijos

Šiai labiausiai paplitusiai pacientų grupei operacija yra gana standartizuota.

• Įėjimo svetainė:Geriausias pasirinkimas yra bambos pagrindas. Tai natūralus 薄弱点 (silpnoji vieta), kai pilvo siena yra ploniausia, o kraujagyslės yra minimalios.
• Paciento padėtis:Atsigulęs.
• Veikimo technika:
  1. Pakankamas pilvo sienos aukštis:Chirurgas ar padėjėjas turi suimti pilvo sieną abiejose bambos pusėse arba naudoti du rankšluosčių spaustukus, kad pakeltų odos galva. Taip tarp sienos ir apatinių vidaus organų susidaro mažiausiai 5–10 cm saugus tarpas.
  2. Įdėjimo kampas:Veress adatą laikykite ties a45-60 laipsnių kampaspilvo sienelės atžvilgiu, nukreipiant ją į kryžkaulio iškyšulį (ty dubens ertmę). Venkite vertikalaus įterpimo.
  3. Lėtas judėjimas:Tolygiai ir švelniai judėkite sukamaisiais judesiais. Atsargiai suvokti"du popsai"-pirmasis per tiesiosios žarnos apvalkalą, antrasis – per pilvaplėvę. Patekimas į pilvaplėvės ertmę sukelia aiškų „atsparumo praradimo“ pojūtį.
  4. Patvirtinimas:​ Atlikite kabančio kritimo testą arba pradėkite žemo{0}}slėgio įpūtimą.

II. 1 iššūkio scenarijus: Nutukęs pacientas

Nutukę pacientai turi itin storą poodinį riebalų sluoksnį, kartais viršijantį 10 cm. Dėl to standartinio-ilgio Veress adatos gali būti nepakankamos ir susilpninti lytėjimo grįžtamąjį ryšį, todėl „popso“ pojūtis tampa dviprasmiškas.

• Įėjimo taško reguliavimas:Pasirinkite „aukščiausią tašką“ virš arba žemiau bambos. Kartais reikia nukrypti nuo bambos iki šoninės tiesiosios pilvo ribos, nes ten riebalinis sluoksnis gali būti plonesnis.
• Specializuota technika:
  • „Ilgos adatos“ strategija:​ Naudokite 120 mm arba 150 mm ilgio Veress adatą.
  • Įterpimas sekliu kampu:Sumažinkite įterpimo kampą (arčiau iki 30–45 laipsnių), kad padidintumėte efektyvų įsiskverbimo gylį.
  • „Sūpynių testas“:​Įdėję švelniai pasukite adatos stebulę iš šono-į-šoną. Jei intraperitoninis, galiukas turi laisvai siūbuoti; jei jis yra įterptas į audinį, judėjimas bus apribotas.
  • Slėgio stebėjimas:Nutukusių pacientų pradinis įpūtimo slėgis gali būti šiek tiek didesnis (8–10 mmHg), tačiau slėgio kreivė turėtų stabilizuotis. Jei slėgis nuolat viršija 12 mmHg, įtariate, kad jis įdėtas į pre-pilvaplėvės ertmę.

III. 2 iššūkio scenarijus: pacientai, kuriems anksčiau buvo atlikta pilvo operacija

Tai didelės{0}}Veress įterpimo rizikos grupė. Adhezijos gali pririšti žarnyną tiesiai prie priekinės pilvo sienelės, todėl bet kokia punkcija gali patekti į žarnyną.

• Apsvarstykite kontraindikacijas:​ Pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta daug laparotomijų arba žinomi dideli sukibimai, labai svarbu atsisakyti Veress adatos ir naudoti atvirą Hasson techniką.
• Alternatyvios įėjimo svetainės:Jei reikia naudoti Veress, pasirinkite vietą (toli nuo) pirminio chirurginio rando.
  • Kairysis viršutinis kvadrantas (Palmerio taškas):​ Įsikūręs 3 cm žemiau kairiojo šonkaulio krašto, vidurinėje -raktikaulio linijoje. Šioje srityje paprastai yra didesnis skrandžio kreivumas, kuris yra gana tuščias ir judrus, todėl jis yra saugesnis nei galimai prilipęs žarnynas.
  • Dešinysis viršutinis kvadrantas:Panašus loginis pagrindas galioja, tačiau reikia pasirūpinti, kad būtų išvengta kepenų krašto.
• Veikimo būdai:
  • „Dviejų{0}}žingsnių metodas“:Naudokite Veress adatą, kad įsiskverbtumėte į pilvo sieną, bet neskubėkite įkvėpti. Nuimkite maniežą ir ilgą ploną kateterį arba kreipiamąją vielą per adatos apvalkalą įkiškite į pilvą. Tada išsiplėskite ir uždėkite pirmąjį trokarą ant vielos. Tai leidžia tiksliai patvirtinti pilvaplėvės prieigą.
  • „Vizualinės prieigos“ technika:​ Naudokite optinę Veress adatą arba tiesioginio{0}}žiūrėjimo optinį troakarą, kad realiuoju laiku{1}}vaizduotų audinių sluoksnius, išvengiant aklo įkišimo.

IV. Specialūs scenarijai: Vaikai ir senyvo amžiaus pacientai

• Vaikų pacientai:Būdingos plonos pilvo sienelės, nedideli intraperitoniniai tūriai ir artimas organas. Naudokite trumpesnes Veress adatas (pvz., 80 mm), mažesnį įdėjimo kampą ir mažesnį įpūtimo slėgį (6–8 mmHg). Pilvo sienos pakėlimas yra svarbiausias.
• Geriatriniai pacientai:Dažnai pasireiškia atrofuotais pilvo raumenimis ir blogu odos elastingumu. Susilpnėja pasipriešinimo pojūtis įkišimo metu, todėl padidėja per-siskverbimo rizika. Dirbkite švelniai ir atidžiai stebėkite insufliatoriaus slėgį.

V. Pažangios technikos ir refleksijos

• „Listening for Location“:Kai kurie chirurgai įpūtimo metu atidžiai klauso stebulės. Dujų, patenkančių į pilvaplėvės ertmę, garsas yra aiškus „šnypštimas“, kitaip nei duslus dujų, patenkančių į poodinį audinį, garsas.
• "Vandens įpurškimo testas":Į adatos įtvarą įšvirkškite nedidelį kiekį fiziologinio tirpalo. Jei jis teka laisvai be pasipriešinimo, galiukas greičiausiai yra intraperitoninis.
• Žinojimas, kada atsisakyti:Svarbiausias įgūdis yra žinoti, kada sustoti. Jei nepavyksta patvirtinti įdėjimo po 1–2 bandymų arba atsiranda sutrikimų (pvz., kraujas aspiruojant, nuolat aukštas slėgis), nedelsdami nutraukite bandymą ir pereikite prie atvirosios Hasson technikos. Neteisingas metodas yra pagrindinė sunkių komplikacijų priežastis.

Išvada

Veress adatos įdėjimas yra labai praktiškas įgūdis. Kaip sakoma,"Knygų žinios yra paviršutiniškos; tikras supratimas kyla tik iš praktikos."Tik turėdamas didelę klinikinę patirtį ir sukūręs individualizuotas strategijas įvairiems pacientams, galima iš tikrųjų įvaldyti šį meną, paversdama Veress adatą saugiu ir efektyviu instrumentu chirurgo rankose.