https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Faktas: Vereso adatos įvedimo metodo „vienas-kampas-veikia-visur“ nėra.

Vadovėliuose pateiktos bambos punkcijos schemos visada tvarkingos ir paprastos - įstrižai įduriama adata ir staiga atsiveria pilvo ertmė. Tačiau iš tikrųjų žmogaus kūnas yra toks: kai kurių žmonių pilvo sienelės yra plonos kaip šlapio popieriaus sluoksnis (aorta beveik liečiasi su pilvaplėve), kai kuriems – iki 10 cm storio poodiniai riebalai (bamba nutempta giliai į riebalinę jūrą), o kai kurių pilvą apvynioja senos chirurginės operacijos likusios sąaugos. Gydant visus taikant vienodą techniką, paciento saugumas perduodamas sėkmei.

KMI stratifikacija: anatominiai orientyrai keičiasi atsižvelgiant į kūno svorį

➤ Normalaus / nepakankamo svorio pacientai (KMI < 25)

Pagrindinė rizika: gilios pagrindinės kraujagyslės yra per arti viena kitos.

Tiesiog žemiau bambos yra būtent pilvo aortos bifurkacijos vieta (maždaug L4 lygyje). Lioniems ligoniams retroperitoninių riebalų yra mažiau, o atstumas nuo aortos išsišakojimo iki vidinės bambos sienelės pusės gali būti tik 1–2 cm. Šiuo metu:

Pilvo siena turi būti jėga pakelta rankšluosčio spaustuku, kad būtų dirbtinai sukurtas saugus atstumas.

Adatos įdėjimo kampas turi būti nustatytas 45 laipsnių kampu ir pakreiptas link kryžkaulio, kad adatos kelias eitų „lanku į vidų“ sagitalinėje plokštumoje, vengiant gilių kraujagyslių vidurinėje linijoje.

Griežtai draudžiama atlikti 90-laipsnių vertikalią trauką be jokio pakėlimo – tai būtų tiesioginė nuoroda į aortą.

Klasikinė taisyklė: plonas pacientas=kelk aukštai, kampas negilus, eik lėtai.

➤ Antsvorio / nutukę pacientai (KMI 25–35+)

Pagrindinės rizikos: Nepakankamas adatos ilgis + Adatos kelias nukrypsta riebaliniame sluoksnyje + Anatominiai orientyrai "smunka" žemyn.

Tyrimai rodo, kad didėjant KMI, aortos išsišakojimas bambos atžvilgiu iš tikrųjų „juda aukštyn“ - nutukusių moterų atveju, išsišakojimas gali būti 2–3 cm virš bambos, todėl bamba yra gana saugus apatinis įėjimo taškas.

Strategijos apvertimas:

Adatos įdėjimo kampas reguliuojamas taip, kad būtų arčiau 90 laipsnių vertikalios padėties (apie 70–90 laipsnių), nes storas poodinis sluoksnis yra natūraliai pasviręs. Atlikus papildomą aštrų pjūvį, adata tik „plūduriuotų“ riebaluose ir pakeistų savo kryptį.

Pasirinkta ilgesnė Veress adatos specifikacija (120–150 mm), kad ji tikrai galėtų prasiskverbti į pilvo ertmę, o ne sustoti pre-pilvaplėvės srityje.

Virkštelės pjūviui gali prireikti gilesnio buko išpjaustymo, kad būtų pasiektas fascijos jutimo paviršius.

➤ Didelis išsekimas (išsekimas < 18)

Tai vienas pavojingiausių potipių -, kuriame beveik nėra riebalų paminkštinimo, žarnyno vamzdelis gali tiesiogiai prilipti prie užpakalinės pilvaplėvės.

Prieš priimant sprendimą, primygtinai rekomenduojama apsvarstyti Hassono atvirąjį metodą kaip alternatyvą arba bent jau ultragarsu atlikti laisvo žarnyno judėjimo įvertinimą.

Atitraukimas turi būti nuodugnesnis, o adatos įvedimas turi būti „progresyvus“ (nedidelis įvedimas → sustabdyti → suvokimas → tada vėl įvesti).

Ankstesnė pilvo chirurgijos istorija: nematomi sąaugų spąstai

"Aš tiesiog padarysiu nedidelį pjūvį ties bamba. Ar tai neturėtų būti gerai?" - Šis teiginys slepia daugybę plonosios žarnos perforacijos atvejų.

Taisyklė yra tokia:

Žemos vidurinės linijos pjūvis anamnezėje (apatinės pilvo dalies cezario pjūvis, apendektomija, cistektomija) → Žymiai padidėjusi sąaugų žemiau bambos tikimybė → Padidėjusi aklos bambos Veress punkcijos rizika.

Viršutinės pilvo dalies operacijų istorija (dalinė gastrektomija, cholecistektomija per viršutinę vidurinę liniją) → Pavojingesnė srityje virš bambos.

Reagavimo strategijos:

Palmerio metodas: maždaug 3 cm žemiau kairiojo raktikaulio vidurio linijos, ji naudojama kaip alternatyvi punkcijos vieta, apeinant įtariamą vidurinės linijos sukibimo sritį. Čia turi būti patvirtinta, kad skrandis nėra pernelyg išsipūtęs (priešoperacinis skrandžio vamzdelio įvedimas dekompresijai).

Principas išvengti randų bent 3 cm.

Centrai, turintys reikiamas sąlygas, atliks priešoperacinį pilvo echoskopiją arba KT, kad įvertintų pilvo sienelės sąaugų/išvaržų vietą.

Specialiosios populiacijos greitas nuorodų vadovas

Pirmoji operacija / normalus KMI ✅ Standartinis protokolas 45 laipsniai + pakėlimas + trijų{3}} žingsnių patvirtinimas Nutukimas (KMI > 30) ✅ Galima, bet reikia ilgesnės adatos ≈ 90 laipsnių vertikali + ilgesnė adata + užtikrinti tikrą prasiskverbimą Labai išsekęs ⚠️ Atsargiai: Atsargiai atlikta apatinė kėlimas arba perjungimas į Hasson Nerekomenduojama esant bambos Palmerio taškui arba Hassono nėštumui (2/3 trimestras) ❌ Visiškai venkite bambos / vidurinės linijos aklosios punkcijos → ultragarsu{10}}vadomas pilvo priartėjimas arba Hasson Didelės pilvo sienos išvarža ❌ Hasson arba kryptingas požiūris nuo išvaržos maišelio

Komplikacijų spektras: žinodami, kaip jie atrodo, galite jas aptikti iš anksto

Net jei technika yra teisinga, Veress adatos būdingas rizikos profilis vis tiek turi būti išgraviruotas kiekvieno operatoriaus galvoje:

Kraujagyslių pažeidimas (<0.5% but potentially fatal): The most common type is the inferior epigastric artery (deviating off the midline), iliac vessels (needle angle too steep and too deep), and rare cases involve the aorta/IVC (not pulled out + vertical sharp insertion).

Žarnyno perforacija: dažnai įvyksta, kai prilipusios žarnos kilpos yra pritvirtintos prie punkcijos kelio.

Poodinė emfizema: adatos galiukas atsitraukia į preperitoninį/poodinį tarpą, bet neaptinkamas → toliau pučiasi → dujos plinta fascijos sluoksnyje → veido patinimas, tarpuplaučio emfizema ir sutrikusi ventiliacija.

Dujų embolija (labai reta ≈ 1/100 000): jei adatos galiukas patenka į venos atšaką ir tiekia didelį -srautas CO₂ → staigus SpO₂, ETCO₂ sumažėjimas ir kraujotakos kolapsas → nedelsdami sustabdykite dujų tiekimą, nustatykite kairę šoninę padėtį ir atlikite širdies ir plaučių operaciją.