Pagrindiniai laparoskopiniai metodai: trys standartiniai pneumoperitoneumo formavimo ir klinikinės atrankos strategijos

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Sparčiai tobulėjant minimaliai invaziniams chirurgijos metodams, laparoskopinė chirurgija tapo pagrindiniu šiuolaikinės klinikinės chirurgijos metodu. Laparoskopinės sistemos buvo plačiai išpopuliarintos tretinėse, antrinėse ir pirminėse ligoninėse, apimančios daugumą chirurginių procedūrų bendrosios chirurgijos, akušerijos ir ginekologijos, krūtinės chirurgijos ir kitose disciplinose. Kadangi daugelis vyresniųjų mokslininkų išsamiai išnagrinėjo ligai-specifinius laparoskopinius metodus ir operacijų detales, šiame straipsnyje išvengiama pasikartojančių diskusijų apie specializuotas chirurgines procedūras. Vietoj to, dėmesys sutelkiamas įpneumoperitoneumo įkūrimas, esminis ir būtinas pagrindinis visų laparoskopinių operacijų etapas. Remiantis ilgus metus trukusiu klinikiniu stebėjimu, praktine patirtimi ir atnaujintomis pramonės gairėmis, šiame darbe sistemingai analizuojami trys standartiniai pneumooperitoneumo nustatymo būdai, įskaitant jų operacines procedūras, indikacijas, rizikos kontrolę ir klinikinės atrankos strategijas.

Kaip pagrindinė sėkmingos laparoskopinės operacijos sąlyga, stabilus ir standartizuotas pneumoperitoneumas sukuria pakankamą ir aiškią intra-pilvo operacinę erdvę, izoliuoja pilvo sieną nuo visceralinių organų ir veiksmingai sumažina intraoperacinį traukos pažeidimą. Šiuo metu klinikiniam pneumoperitoneumui nustatyti yra visuotinai taikomi trys pagrindiniai metodai: Vereso adatos uždaro-įvedimo metodas, Hassono atvirojo-įvedimo metodas ir tiesioginės troakaro punkcijos metodas. Kiekviena technika turi unikalių pranašumų, apribojimų ir taikomų scenarijų, be jokio absoliutaus geresnio sprendimo visiems klinikiniams atvejams.

1. Veress adata uždaryta-įėjimo technika

Taip pat žinomas kaip Veress adatos-pneumoperitoneum-trokaro prieigos metodas, tai yra labiausiai klasikinis ir plačiausiai standartizuotas laparoskopinis įvedimo metodas. Tai yravisų pirma skirtas pacientams, kuriems anksčiau nebuvo atlikta pilvo operacijos ir nėra priešoperacinės pilvo sukibimo rizikos, dėl minimalios traumos, paprastos operacijos ir didelio efektyvumo yra pirmasis{0}}pasirinkimo metodas atliekant įprastas minimaliai invazines laparoskopines procedūras.

Standartinės operacinės procedūros

1. Pjūvio paruošimas: Chirurgas ir asistentas bendradarbiauja sutvirtina bambos pilvo sieną. 2–3 cm lenktas elipsinis odos pjūvis daromas prie bambos ar infrabambos krašto, apribojamas oda ir poodiniu audiniu. Fascija ir pilvaplėvė yra nepažeisti, kad būtų išvengta priešlaikinio įsiskverbimo į pilvaplėvės ertmę ir vidaus organų pažeidimo. Bamba yra optimali pirminė prievado vieta dėl negausaus kraujagyslių pasiskirstymo, plonos pilvo sienos ir paslėpto pooperacinio rando.

2. Pilvo sienos pakėlimas ir punkcijos padėtis: abiejose pjūvio pusėse toje pačioje horizontalioje plokštumoje simetriškai uždedami du rankšluosčių spaustukai, pakeliant pilvo sieną į 5–7 cm aukštį, kad būtų visiškai išplėsta potenciali pilvaplėvės erdvė. Chirurgas Veress adatą įveda vertikaliai arba 45–60 laipsnių dubens polinkiu lėtai ir vienoda jėga. Standartinės punkcijos metu galima aptikti du skirtingus proveržio pojūčius: pirmasis, kai prasiskverbia į tiesiąją fasciją, o antrasis, kai kertama pilvaplėvė ir patenka į pilvo ertmę, o tai yra pagrindinis taktilinis sėkmingo adatos įdėjimo rodiklis.

3. Punkcijos patikrinimas (atnaujinti gairių standartai): tradiciniai patikros metodai, įskaitant skysčio įsiurbimą ir fiziologinio tirpalo lašų testus, yraneberekomenduojamapagal 2021 m. laparoskopinio pilvo įvedimo gaires. Klinikiniai įrodymai patvirtina, kad šiais pagalbiniais tyrimais negalima tiksliai patikrinti intraperitoninės adatos padėties ir gauti didelį klaidingą{2}}neigiamą rodiklį. Šiuo metu standartizuotas klinikinis patikrinimas remiasi realiuoju laiku-CO₂ įpūtimo parametrais, stabiliais intra-vidinio pilvo slėgio pokyčiais ir simetrišku pilvo pūtimu, kad būtų patvirtinta teisinga adatos įdėjimas, užtikrinant didesnį tikslumą ir saugumą.

4. Pneumoperitoneumo susidarymas ir pagrindinio troakaro įvedimas: patvirtinus teisingą adatos padėtį, CO₂ nuolat įpučiama, kad būtų palaikomas standartinis 12–15 mmHg vidinis pilvo slėgis. Nustačius stabilų pneumoperitoneumą, Veress adata švelniai ištraukiama. Pagrindinis troakaras įterpiamas išilgai pradinio pjūvio švelnia pastovia jėga, kol pajuntamas pilvaplėvės proveržis. Trokaras fiksuojamas patvirtinus intraperitoninį įdėjimą, kad būtų užbaigtas pirminės prieigos nustatymas.

2. Hasson Open-Entry technika

„Hasson“ atvirojo įėjimo{0}}technika yra tiesioginis vizualizavimo metodas pneumoperitoneumui sukurti, specialiai sukurtasdidelės-rizikos pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta pilvo operacija ir padidėjusi intra-abdominalinės adhezijos rizika. Tiesioginė vizualizacija pašalina aklą prilipusių vidaus organų, kraujagyslių ir žarnyno takų pradūrimo sužalojimą, o tai užtikrina puikų saugumą sudėtingais atvejais. Pagrindiniai jo trūkumai yra šiek tiek didesnis pjūvis, galimas minimalus operacijos metu oro nutekėjimas, dėl kurio reikia priveržti siūlą, ir nežymiai pailgėjęs operacijos laikas.

Standartinės operacinės procedūros

1. Pirminis pjūvis: 2–3 cm lenktas odos pjūvis daromas viršbambos ar infrabambos pakraštyje, poodinis audinys išskaidomas sluoksnis po sluoksnio, kad būtų atskleista albos linija ir fascija, išsaugant pilvaplėvės vientisumą.

2. Atviras pilvo įėjimas, esant tiesioginiam matymui: Linea alba išilgai įpjauta aštriu skalpeliu. Išlenktos hemostatinės žnyplės naudojamos pilvaplėvės angai bukiai išpjaustyti ir išplėsti. Operatyvinis laukas yra kruopščiai vizualizuojamas, kad būtų išvengta visceralinio sukibimo ir sužalojimo.

3. Troakaro įdėjimas ir sandarinimo fiksavimas: pagrindinis troakaras su buku{1} galiuku įkišamas į pilvo ertmę, esant tiesioginiam matymui. Plačiai taikomas klinikinio optimizavimo metodas yra prieš-dviejų simetriškų【】tipo šilko siūlių uždėjimas abiejose pilvaplėvės pjūvio pusėse be iš karto nesurišant mazgų. Ši konstrukcija stabilizuoja pagrindinį trokarą operacijos metu, kad būtų išvengta poslinkio ir palengvinamas greitas pjūvio uždarymas po operacijos, veiksmingai sumažinant oro nuotėkį ir sutrumpinant žaizdos uždarymo laiką.

3. Tiesioginio trokaro punkcijos technika

Taikant šią techniką pasiekiama prieiga prie pilvo ir pneumoperitoneumo įvedimas vienu{0}}veiksmu tiesiogine trokaro punkcija be priešoperacinės Vereso adatos įpūtimo. Ji kelia didžiausią intraoperacinę riziką ir turi griežtus operatyvinius slenksčius.Tai griežtai draudžiama jaunesniems ir vidutinio lygio chirurgams, ir leidžiama tik vyresniems chirurgams, turintiems didelę laparoskopijos patirtį (daugiau nei 1000 atvejų). Indikacijos taikomos tik mažos-rizikos pacientams, kurių kūno tipas yra standartinis, yra mažas KMI, plona pilvo siena ir kuriems nebuvo atlikta pilvo operacija ar sukibimas.

Kūno-masės-indeksas-pagrįstas pradūrimo kampo reguliavimas

Dūrimo kampus reikia koreguoti individualiai, atsižvelgiant į paciento kūno sudėjimą: standartinio -svorio pacientams taikomas 45 laipsnių įstrižas kampas, o nutukusiems pacientams reikalingas beveik 90 laipsnių vertikalus kampas, kad jie visiškai prasiskverbtų per sustorėjusią pilvo sieną ir išvengtų poodinio troakaro susilaikymo.

Standartinės operacinės procedūros

1. Pilvo sienos pakėlimas ir pjūvis: Pilvo siena simetriškai pakeliama dvigubais rankšluosčių spaustukais, kad būtų išlaikyta stabili įtampa. Standartinis bambos pjūvis daromas 2–3 cm, kad būtų atskleista punkcijos vieta.

2. Gylis{1}}valdomas punkcija: troakaras laikomas delne, o rodomuoju pirštu ribojamas pradūrimo gylis. Tolygiai prasiskverbti taikomas lėtas sukimosi suspaudimas. Punkcija nutraukiama iš karto pajutus pilvaplėvės proveržį, kad būtų išvengta per didelio gylio ir gilaus vidaus organų ar kraujagyslių pažeidimo.

3. Laparoskopinis patvirtinimas: asistentas lėtai įdeda laparoskopą, kad būtų galima nedelsiant atlikti intraperitoninę vizualizaciją, kad patikrintų visišką troakarų vietą ir neįtrauktų vidaus organų ar kraujagyslių pažeidimo prieš pradėdamas CO₂ insufliaciją.

4. Uosto išdėstymo standartizavimas ir neurovaskulinės apsaugos principai

Tikslus prievadų išdėstymas yra labai svarbus siekiant sumažinti laparoskopinių komplikacijų skaičių. Bamba paprastai parenkama kaip pagrindinis prievadas dėl mažo kraujagyslingumo, paslėptos vietos ir puikių kosmetinių rezultatų. Pagalbiniai prievadai paprastai yra dviejų pirštų pločio atstumu virš priekinio viršutinio klubinio stuburo iš abiejų pusių ir vidurinėje pilvo sienelės pusėje. Ši anatominė parinktis veiksmingai leidžia išvengti pagrindinių kirkšnies nervo, iliohipogastrinio nervo ir apatinių epigastrinių kraujagyslių, žymiai sumažinant nervų traukos pažeidimo, kraujagyslių plyšimo, intraoperacinio kraujavimo ir pooperacinio pilvo tirpimo ir skausmo riziką.

Didelės{0}}rizikos apatinės pilvo punkcijos atveju taikomi du pagrindiniai apsaugos principai: vengiama anatominių nervų takų ir naudojamas laparoskopinis šaltos šviesos peršvietimas, siekiant vizualizuoti poodinį ir pilvo kraujagyslių pasiskirstymą, kad būtų išvengta kraujagyslių sužalojimo tiesiogiai vizualizuojant.

5. Klinikinės atrankos logikos ir saugos santrauka

Nė viena pneumoperitoneumo nustatymo technika nėra visuotinai pranašesnė. Klinikinė atranka atliekama pagal individualius principus, visapusiškai įvertinant paciento chirurginę anamnezę, KMI, sukibimo riziką, pilvo sienos anatomiją, taip pat chirurgo operatyvinę patirtį ir asmeninius įpročius. Visų trijų metodų įvaldymas leidžia chirurgams saugiai ir efektyviai atlikti įvairius ir sudėtingus laparoskopijos scenarijus.

Nors pneumoperitoneumo nustatymas ir troakaro punkcija yra pagrindinės preliminarios operacijos, jos yra didelės{0}}rizikos ryšiai, linkę į sunkias laparoskopines komplikacijas. Aklas punkcija, per didelė jėga, netinkami kampai ir neteisingai įvertintas prieigos gylis gali sukelti pilvo sienelės kraujagyslių sužalojimą, vidaus organų sumušimą, žarnyno perforaciją ir net avarinį atvirą konversiją, o tai kelia rimtą pavojų paciento saugumui.

Saugos priminimas: Jaunesniems ir vidutinio lygio chirurgams, turintiems mažiau nei 1000 laparoskopinių atvejų, pacientų saugumas yra absoliutus prioritetas. Reikėtų griežtai vengti aklos tiesioginės punkcijos. Rekomenduojami saugesni Veress adatos uždaro-įvedimo arba Hassono atvirojo vizualinio{5}}įvedimo metodai, siekiant sumažinti operacijos riziką ir įtvirtinti pagrindinius laparoskopinės operacijos įgūdžius.