https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Įvadas: Kodėl pirmasis žingsnis lemia visos laparoskopinės chirurgijos likimą?

Vienas iš esminių laparoskopinės chirurgijos ir tradicinės atviros chirurgijos skirtumų yra tas, kad ji taip pat slepia didžiausią rizikos šaltinį - pirmasis patekimas į pilvo ertmę turi būti „kontroliuojama akla punkcija“. Statistiniai duomenys rodo, kad apie 40–50 % rimtų komplikacijų laparoskopinės operacijos metu atsiranda įrengiant pneumoperitoneumą ir įvedant pirmąjį punkcijos įtaisą. Ir Veress adata (pneumoperitoneum adata) šiuo metu yra pagrindinė pasaulyje plačiausiai naudojamo uždarojo punkcijos metodo instrumentas. Įterpimo technikos standartizavimo laipsnis tiesiogiai lemia pacientų saugumą ir viršutinę chirurginės komandos pasitikėjimo ribą.

Veress adatos struktūrinė logika: kodėl ji gali „aklai praeiti“, tačiau išlikti gana saugi?

Norint suprasti įterpimo technologijos sąvoką, pirmiausia reikia suprasti, kodėl ši adata buvo sukurta būtent tokiu būdu. 1938 m. Vereso adatą iš pradžių pasiūlė vengrų chirurgas Jánosas Veresas, o kartojimų dėka ji tapo dabartine standartine forma:

Išorinė aštri kaniulė:Atsakingas už pradūrimą per visus pilvo sienos sluoksnius. Pjovimo briauna yra tiksliai šlifuota, kad būtų užtikrintas minimalus audinių plyšimas.

Vidinė spyruoklė{0}}apkrauta buko galiuko šerdis (bukas stiletas):Kai adatos galiukas nepatiria pasipriešinimo, vidinė šerdis susitraukia ir išryškėja aštrus išorinis apvalkalas; kai jis prasiskverbia į pilvaplėvę ir patenka į laisvą pilvo ertmę, pasipriešinimas smarkiai sumažėja. Vidinė spyruoklė išstums buką galiuką, uždengdama aštrų vamzdžio galą - tai tikroji Veress adatos „saugumo siela“.

Šoninės skylės dizainas:Dujos išeina iš šoninės angos, esančios netoli adatos galiuko proksimalinio galo, o ne išsiskiria iš priekinio paviršiaus, todėl dar labiau sumažinama minkštųjų audinių, pvz., žarnyno trakto,{0}}sužeidimo rizika.

Visas ilgis:Paprastai 80–150 mm, o išorinis skersmuo – maždaug 2,5–5 mm. Lumenyje atsižvelgiama ir į CO₂ srautą, ir į mechaninį stiprumą.

Žingsnis{0}}po-žingsnio veikimo procedūra

0 žingsnis: Priešoperacinis įvertinimas ir kontraindikacijų patikrinimas

Prieš liečiant odą, būtina patvirtinti: ar yra buvę didelių pilvo sąaugų (daugkartinės laparotomijos, peritonitas, radiacijos{0}}sukeltas enteritas)? Ar yra didelė pilvo sienos išvarža? Tokiais atvejais Veress adatos uždarymo punkcijos metodas turėtų būti sumažintas iki santykinės arba absoliučios kontraindikacijos, o vietoj to reikėtų apsvarstyti atvirąjį Hasson metodą.

1 veiksmas: pilvo sienos padėties nustatymas ir „paklojimas“ - Fizinis saugaus atstumo sukūrimas

Pacientas guli gulimoje padėtyje, abiem rankomis sulenktas. Esminis dalykas: naudokite du rankšluosčių segtukus, kad prilaikytumėte odą ir poodinius riebalus abiejose bambos pusėse, ir pakelkite pilvo sieną į viršų, sukurdami dirbtinį „oro tarpą“ tarp pilvo sienos ir užpakalinės aortos išsišakojusios bei apatinės tuščiosios venos. Šio žingsnio fizinės reikšmės negalima per daug pabrėžti - tiesiai po bamba yra anatominė pilvo aortos bifurkacijos projekcijos sritis. Traukdami pilvo sieną, šį atstumą galima išplėsti nuo kelių milimetrų iki kelių centimetrų.

Pagrindiniai KMI klasifikavimo punktai:Pacientams, kurių svoris normalus arba per mažas, aortos išsišakojimas yra beveik tiesiai žemiau bambos; o nutukusiems pacientams, kurių KMI > 30, bamba faktiškai yra 2-3 cm žemiau išsišakojusios. Šiuo metu galima naudoti vertikalesnį (beveik 90 laipsnių) adatos įdėjimo kampą.

2 veiksmas: pjūvio sukūrimas ir adatos įdėjimo kampas

Padarykite 2-3 mm pjūvį apatiniame bambos krašte (arba viršutiniame krašte, priklausomai nuo chirurgo pageidavimų ir anatominių variantų). Naudokite hemostatą, kad švelniai atskirtumėte poodinį audinį iki fascijos sluoksnio. Veress adata laikoma švirkštimo priemone-kaip rankena (smiginio rankena) – nykščiu ir smiliumi laikosi adatos rankena, o bevardis ir mažasis pirštas lengvai remiasi į pilvo sieną kaip atramos tašką.

Normalus svoris:Adatos įvedimo kryptis turi būti maždaug 45 laipsniai nuo vertikalios pilvo sienelės linijos ir pakreipta link dubens ertmės, kad adatos galiukas kurį laiką „neįšliaužtų“ pilvo sienelės viduje, o po to tiesiogiai įsiskverbtų gilyn.

Nutukę pacientai:Vertikaliam įterpimui jis turėtų būti arčiau 90 laipsnių, nes pats storas poodinis riebalinis sluoksnis jau yra linkęs. Jei jis bus pakreiptas toliau, adatos kelias nukryps riebaliniame sluoksnyje, o tai padidins gedimo dažnį.

3 veiksmas: patirkite „dvigubo tuštumos pojūtį“ ir „dvigubo paspaudimo garsą“

Tai pats svarbiausias visos operacijos momentas, trunkantis vos kelias sekundes:

Adatos galiukas perkerta dermą ir poodinius riebalus → susiduria su priekiniu tiesiojo pilvo raumens apvalkalu (pirmasis tankaus pasipriešinimo raundas).

Praeinant per fasciją pirštai pajunta pirmąjį gedimo pojūtį, tuo pačiu klausantis/jaučiant pirmąjį spyruoklinio mechanizmo „spragtelėjimą“.

Toliau tolygiai judėkite maždaug 0,5–1 cm ir, perėję per pilvaplėvę, pajusite antrą nesėkmės pojūtį ir antrą spragtelėjimą.

⚠️Svarbus principas:Adatos dalis, kuri patenka į pilvo ertmę, turi būti tik 2–3 cm ilgio. Niekada nespauskite viso adatos koto iki galo – perteklinis gylis tik padidins žarnyno pradūrimo riziką, be jokios naudos.

4 veiksmas: trijų{1}}veiksmų padėties patvirtinimas (neprivalomas, privalomas)

Tai taip pat yra pats mirtingiausias žingsnis, kurio pradedantieji linkę nepastebėti - niekada neįjunkite oro tiekimo prieš patvirtindami padėtį:

Bandymo veiksmas Teisinga Reikšmė Atitraukti testą Ištraukite 5 ml švirkštą be kraujo, žarnyno turinio ar šlapimo=Nepatenka į kraujagysles ar organus. Lašelių testas (pakabinamas lašas) Atidarykite švirkšto galinį vožtuvą ir įlašinkite 1 lašą įprasto fiziologinio tirpalo. Lašelis „įsiurbiamas“ į švirkšto ertmę=Pilvo ertmėje yra neigiamas slėgis. Pradinis pripūtimo slėgis Prijunkite pneumoperitoneum mašiną, pradėkite nuo mažo 1 l/min srauto greičio. Pradinis slėgis Mažesnis arba lygus 8–10 mmHg=Labiausiai tikėtina, kad pilvo ertmėje.

Įrodymais{0}}pagrįsti medicininiai tyrimai rodo, kad pradinis mažesnis nei 10 mmHg pripūtimo slėgio rodmuo yra patikimiausias atskiras rodiklis (jautrumas ir neigiama nuspėjamoji vertė siekia 100 %), o vandens kritimo testo jautrumas yra tik apie 50 % ir juo vien juo pasikliauti negalima.

5 veiksmas: valdomos infliacijos ir palpacijos patvirtinimas

Po patikrinimo CO₂ srauto greitis buvo padidintas iki 2–4 l/min., o tikslinis pneumooperitoneumo slėgis buvo 12–15 mmHg (suaugusiesiems). Šiuo laikotarpiu pilvo perkusija buvo nuolat atliekama rankomis - simetriškas būgnelio išsiplėtimas buvo intuityviausias grįžtamasis ryšys.

Santrauka

Vereso adatos įdėjimo technikos esmė yra ne „konkretaus taško radimas“, o uždaros{0}}ciklo sistema, susidedanti iš daugybės tarpusavyje susijusių anatominių supratimų → fizinės operacijos → kelių patvirtinimų. Kiekvienas žingsnis gali būti standartizuotas, ir jis turi būti standartizuotas -, nes jis apsaugo ne tik žarnyną ir kraujagysles, bet ir paties chirurgo karjerą.