Menghini kepenų biopsijos adata: transjugulinė kepenų biopsija (TJLB): standartizuotas prietaiso paruošimas ir išsami operacijos procedūra

Transjugulinė kepenų biopsija (TJLB): standartizuotas prietaiso paruošimas ir išsami operacijos procedūra

Transjugulinė kepenų biopsija (TJLB) yra svarbi intervencinė hepatologijos diagnostikos technika, ypač tinkama pacientams, kuriems yra kontraindikacijų perkutaniniam gydymui. Šiame protokole, paremtame Kinijos hepatologų draugijos „Ekspertų konsensusu dėl transjugulinės kepenų biopsijos“ (2022 m.), pateikiamas sistemingas ir išsamus standartizuoto instrumento paruošimo ir žingsnis{2}}po-operacinės procedūros aprašymas, siekiant pateikti aiškias klinikinės praktikos gaires.

I. Standartizuoto instrumento paruošimo kontrolinis sąrašas

Siekiant užtikrinti procedūros saugumą ir efektyvumą, prieš operaciją pagal standartinį protokolą reikia paruošti visą instrumentų rinkinį. Norint padidinti efektyvumą ir sumažinti užteršimo riziką, rekomenduojama naudoti iš anksto supakuotą, tam skirtą TJLB rinkinį.

Prietaiso kategorijai būdingos priemonės specifikacijos / modelio reikalavimai Funkcija ir pasirinkimo tikslas
Kraujagyslių prieigos nustatymas 1. Kraujagyslių prieigos adata 18G Pradinė venos punkcija.
2. Trumpas kraujagyslių apvalkalas 9F–10F, ilgis 10-15 cm Sukuria stabilų darbinį kanalą vidinėje jungo venoje.
3. Ilgas kraujagyslių apvalkalas 9F–10F, ilgis 40 cm Suteikia papildomos atramos, naudojamas, kai kepenų venų anatomija yra sudėtinga, todėl sunku stabilizuoti įvediklį.
4. Kreipiamoji viela 0,035 colio hidrofilinė "Glidewire" Pirminė prieiga ir kateterio keitimas.
5. Standus keitimo kreipiklis 0,035- colio Amplatz tipo arba lygiavertis Suteikia tvirtą atramą ilgo apvalkalo arba įvado įdėjimui.
Kateterizavimas ir matavimas 6. Angiografinis/selektyvus kateteris 5F C2 (Cobra) kateteris, J-galiuko universalus kateteris arba vienos-kreivės kateteris Superselektyvus kepenų venų kateterizavimas angiografijai.
7. Slėgio matavimo kateteris (pasirinktinai) 5F dvigubo -liumenų slėgio matavimo kateteris Jei reikia, procedūros metu kepenų veninio slėgio gradientui (HVPG) matuoti.
8. Swan-Ganz kateteris (pasirinktinai) Standartinis Swan-Ganz kateteris Naudojamas, jei vienu metu reikalinga dešiniosios širdies kateterizacija.
Pagrindinės biopsijos sistema 9. Transjugulinės kepenų biopsijos rinkinys Specialus rinkinys Sudėtyje yra transjugulinės punkcijos įvedimo įtaisas (9-10F išlenkta kaniulė) ir transjugulinė biopsijos adata (-os). Tai yra pagrindinis veiklos komponentas.
Biopsijos adatos parinktys 10. Biopsijos adata Tru-Cut pusiau-automatinė biopsijos adata arba Menghini biopsijos adata Tru-Nupjautos adatos dažniau naudojamos klinikinėje praktikoje Kinijoje. Pasirinkimas priklauso nuo operatoriaus patirties ir pažeidimo savybių.

II. Standartizuota intraoperacinė procedūra (žingsnis-po-žingsnio)

Pirmas etapas: paciento paruošimas, stebėjimas ir anestezija

1. Stebėjimas: nuolatinis elektrokardiografinis stebėjimas visos procedūros metu, širdies ritmo, kraujospūdžio, deguonies prisotinimo ir kvėpavimo dažnio stebėjimas. Suleisti deguonį per nosies kaniulę (1-2 l/min.).
2. Anestezija:
* Pradinė padėtis: paprastai atliekama taikant vietinę infiltracinę anesteziją (1 % lidokaino).
* Sąmoninga sedacija / analgezija: pacientams, kuriems yra mažas skausmo toleravimas, nerimas ar silpnas bendradarbiavimas, sąmoningą sedaciją turi skirti anesteziologas. Rekomenduojamas gydymo režimas apima: Midazolamą (mažą dozę, pvz., 1-2 mg į veną) kartu su sufentaniliu (5-10 µg). Šis režimas veiksmingai mažina diskomfortą ir minimaliai paveikia kraujotaką.
* Bendroji anestezija: skirta ypatingiems atvejams, susijusiems su dideliu nerimu, nesugebėjimu bendradarbiauti arba numatomu procedūrų sudėtingumu.

Antrasis etapas: venų prieigos nustatymas

1. Prieigos pasirinkimas: tinkama vidinė jungo vena yra tinkamiausias būdas dėl tiesesnio anatominio kelio, o tai palengvina manipuliavimą instrumentu. Kairė pusė yra alternatyva, jei dešinė pusė netinkama (pvz., dėl trombozės ar anatominių anomalijų).
2. Punkcija ir apvalkalo įdėjimas: atlikite vidinės jungo venos punkciją realiuoju laiku-ultragarsu-. Sėkmingai pasiekę, įdėkite 9-10F trumpą apvalkalą. Ultragarso valdymas žymiai padidina pirmojo bandymo sėkmės rodiklį ir sumažina komplikacijų, tokių kaip pneumotoraksas ir hematoma, skaičių.

Trečias etapas: kepenų venų kateterizavimas ir padėties nustatymas (vaizdo valdymo pagrindas)

1. Kepenų venografija: per trumpą apvalkalą įkiškite 5F angiografinį kateterį (pvz., Cobra kateterį). Vadovaudamiesi fluoroskopu, kateterį pasirinkite tikslinėje kepenų venoje (dažniausiai dešinėje kepenų venoje). Įšvirkškite kontrastą, kad patvirtintumėte:
* Kepenų venų praeinamumas.
* Eiga, šakos ir kampas tarp kepenų venos ir apatinės tuščiosios venos (IVC).
* Optimali padėtis vėlesniam įvediklio išdėstymui.
2. Pristatymo vieta:
* Per kateterį įkiškite kietą kreipiamąją vielą giliai į tikslinę kepenų veną.
* Išimkite kateterį ir perkelkite transjugulinį punkcijos įvediklį per kreipiamąją vielą. Padėkite jo galiuką 1–3 cm atstumu nuo kepenų venos ostio. Ši vieta užtikrina stabilią atramą, išvengiant pernelyg gilaus įsiskverbimo.
* Ypatingų situacijų valdymas: jei kampas tarp kepenų venos ir IVC yra per ūmus, todėl sunku stabilizuoti įvediklį, 40 cm ilgio apvalkalas gali būti perkeltas į kepenų veną per kreipiamąją vielą. Tada įvediklis įkišamas per šį ilgą apvalkalą, naudojant atraminę funkciją sistemai stabilizuoti.
3. HVPG matavimas (jei reikia): jei reikia HVPG matavimo, jį reikia atlikti prieš biopsiją. Norėdami apskaičiuoti HVPG, naudokite įvediklį arba atskirą 5F dvigubo-liumenų slėgio kateterį, kad išmatuotų laisvą kepenų veninį slėgį ir pleištinį kepenų venų slėgį. Po{5}}biopsijos atlikti matavimai gali būti netikslūs dėl skausmo ar kraujagyslių spazmo.

Ketvirtasis etapas: kepenų audinio biopsija (du pagrindiniai metodai)

A. Tru-Pusiau išpjautos{2}}automatinės biopsijos adatos metodas (dažniausiai naudojamas Kinijoje)

1. Biopsijos adatos paruošimas: Įdėkite Tru-Pjauti adatą, traukdami užpakalinėje dalyje esančią rankeną atgal, kol pasigirs aiškus spragtelėjimas, rodantis, kad adata yra įsmeigta (iš anksto{2}}iššauta). Užtikrinkite, kad vidinis stiletas ir išorinė kaniulė judėtų sklandžiai.
2. Punkcija ir mėginių ėmimas:
* Nuolat stebint fluoroskopiją, patraukite Tru{0}} adatą per įvedimo įtaisą, kol jos galiukas pasieks įvediklio galiuką.
* Švelniai nukreipkite įvedimo antgalį tikslinės biopsijos kryptimi ir švelniai spauskite į priekį, kad stabilizuotumėte jį prie kepenų venos sienelės.
* Greitai perkelkite biopsijos adatą 1–2 cm į kepenų parenchimą (adatos galiuko judėjimas matomas fluoroskopuojant).
* Šaudymas: laikydami stabilią adatos padėtį, nykščiu tvirtai paspauskite šaudymo mygtuką / mechanizmą. Vidinis stiletas greitai stumiamas į priekį, o po to iš karto atsiranda išorinė pjovimo kaniulė, užbaigianti audinių pjovimo ir fiksavimo veiksmus.
* Laikymo laikas: po šaudymo palaikykite adatos padėtį 5–10 sekundžių, kad audinys mėginio įpjovoje būtų visiškai nupjautas ir stabiliai užfiksuotas.
3. Adatos ištraukimas ir mėginio tvarkymas:
* Sklandžiai ir lėtai ištraukite visą biopsijos sistemą (įvediklį + biopsijos adatą) į išorę.
* Ištraukite vidinį stiletą iš išorinės kaniulės. Kepenų audinio šerdis bus matoma mėginio įpjovoje. Švelniai bakstelėkite arba nuplaukite šerdį į indą, pripildytą fiziologinio tirpalo arba formalino fiksatoriaus, arba priklijuokite prie tam skirtos filtravimo popieriaus juostelės. Venkite naudoti adatą tiesiogiai tirti audinį, kad išvengtumėte suskaidymo.
4. Neatidėliotinas komplikacijų patikrinimas: dar kartą per įvedimo angą įšvirkškite nedidelį kiekį kontrastinės medžiagos. Stebėkite, ar kontrastas nepatenka į pilvaplėvės ertmę, kad nedelsiant išvengtumėte prasiskverbimo į kepenų kapsulę.

B. Menghini aspiracinės biopsijos metodas

1. Prietaiso sąranka: Menghini biopsijos adatą kartu su išorine kaniule / įvedikliu įkiškite į padėtį 3–4 cm kepenų venoje.
2. Punkcija ir aspiracija:
* Greitai pasukite biopsijos adatą 1–2 cm į kepenų parenchimą tiksline kryptimi.
* Asistentas nedelsdamas prijungia 20 ml švirkštą prie adatos įvorės ir pradeda bei palaiko stiprų, nuolatinį neigiamo slėgio siurbimą.
* Kol palaikomas neigiamas slėgis, operatorius sklandžiai ir greitai ištraukia visą adatos agregatą.
3. Mėginio tvarkymas ir patikrinimas: apdorokite įsiurbtą medžiagą panašiai kaip Tru-Cut metodu, nuplaukite ją ant filtro arba į fiksatorių. Kontrastinis patikrinimas po-biopsijos taip pat yra privalomas, kad būtų išvengta komplikacijų.

Penktas etapas: po{0}}procedūrų valdymas

1. Pakartokite mėginių ėmimą: norėdami užtikrinti tinkamą patologinei diagnozei nustatyti mėginį, paprastai pakartokite biopsiją 1–2 kartus skirtingomis kryptimis iš tos pačios kepenų venos prieigos.
2. Intra{1}}procedūrinis stebėjimas Pagrindiniai taškai: atidžiai stebėkite visą laiką, ypač kai instrumentai kerta dešinįjį prieširdį. Stebėkite paciento nusiskundimus (pvz., aritmiją, krūtinės skausmą, dusulį) ir gyvybinių funkcijų pokyčius.
3. Sistemos pašalinimas ir hemostazė: patvirtinę, kad nėra aktyvaus kraujavimo, ištraukite visus kateterius, kreipiklius ir kraujagyslių apvalkalą. Užtepkite veiksmingą rankinį jungo venos punkcijos vietą (paprastai 10–15 minučių), po to užtepkite spaudimo tvarstį.

III. Pagrindinių procedūrinių punktų ir rizikos kontrolės santrauka

- Vaizdo gavimo nurodymai yra svarbiausi: visa procedūra remiasi dvigubu fluoroskopijos ir ultragarso valdymu, kad būtų užtikrintas teisingas kelias ir tikslus taikymas, o tai yra pagrindinė saugos garantija.
- Kepenų venų parinkimas yra labai svarbus: atsižvelgdami į venografijos duomenis, pasirinkite gana didelio kalibro kepenų veną, kurios eiga yra tiesesnė (paprastai dešinioji kepenų vena), kad būtų užtikrintas įvedėjo stabilumas ir veiksmingas mėginių ėmimas.
- „Švelnaus“ ir „stabilaus“ principų laikymasis: visi judesiai pirmyn ir vairavimas turi būti švelnūs, kad būtų išvengta kepenų venų pažeidimo dėl per didelės jėgos. Prieš atliekant biopsiją įvedėjas turi būti tvirtai ir stabiliai prigludęs prie venos sienelės, kad būtų išvengta „paslydimo“.
- Neatidėliotinas komplikacijų aptikimas: įprastinė kepenų venografija po kiekvieno biopsijos atlikimo yra tiesiausias būdas aptikti ūmias komplikacijas, tokias kaip kapsulės perforacija ar arterioveninė fistulė.
- Komandinis darbas ir nenumatytų atvejų planavimas: procedūrai reikalinga bendradarbiaujanti patyrusių gydytojų, anesteziologų ir slaugytojų komanda. Retoms, bet rimtoms komplikacijoms (pvz., širdies tamponadai, dideliam kraujavimui) gydyti turi būti lengvai prieinami skubios pagalbos vaistai ir įranga.

Išvada: Transjugulinė kepenų biopsija yra brandus ir saugus intervencijos metodas. Jo sėkmė priklauso nuo standartizuoto instrumento paruošimo, griežto vaizdo{1}}nurodytų procedūrinių veiksmų laikymosi ir tikslaus dėmesio detalėms. Šios technikos įvaldymas suteikia gyvybiškai svarbios patologinės diagnostikos informacijos daugeliui pacientų, sergančių kepenų ligomis, kuriems perkutaninė biopsija nėra tinkama galimybė.