Veress uždarytas įėjimas vs. Hasson Open Entry vs. Tiesioginis trokaro įterpimas

Įrodymais{0}}pagrįstas požiūris į laparoskopinės prieigos pasirinkimą

„Trišalis“ laparoskopinio įėjimo peizažas

Paklauskite chirurgų kambario: „Kokia yra geriausia pirminio įėjimo technika?“ ir negausite vieno atsakymo-užkursite diskusiją. Priežastis nesudėtinga: visi trys pagrindiniai metodai turi atsidavusių advokatų, paskelbė rezultatų duomenis ir pranešė apie komplikacijas. Norint teisingai įvertinti Veress adatų techniką, ji turi būti išnagrinėta kartu su jos alternatyvomis.

Prieigos būdas

Pseudonimas

Pagrindinė funkcija

Aklas ar vizualus?

Veress uždara technika

Uždaras įrašas / Veress technika

Blind Veress adata → pneumoperitoneum → aklas pirmasis trokaro įvedimas

Visiškai aklas

Hassono atviroji technika

Atidaryti įrašą / mini{0}}laparotomija

Įpjaukite fasciją → atidarykite pilvaplėvę tiesiogiai matomoje vietoje → uždėkite balioną{0}}kaniulę su galiuku → išpūskite

Pilvaplėvė patenka į regėjimą

Tiesioginis trokaro įterpimas (DTI).

Pirminis trokaras DTI

Be Veress adatos; trokaras (aštrus arba su buku obturatoriumi) pažangus su kontroliuojamu sukimu

Aklas (nebent naudojamas optinis trokaro variantas)

1. Vereso uždaroji technika - jos gynyba

Kodėl jis išlieka dažniausiai pasaulyje naudojamas pirminis įrašas?

Greitis: paprastai odos pjūvis iki tinkamo pneumoperitoneumo<3 minutes.

Maža kaina: minimalios vienkartinės išlaidos.

Susipažinimas: kartos raumenų atmintis tarp laparoskopinių chirurgų.

Mažas rimtų komplikacijų dažnis, kai atliekama teisingai:

Didelis kraujagyslių pažeidimas<0.05–0.1%

Žarnyno pažeidimas ~0,1 %

Jo Achilo kulnas, teisingai pasakyta, yra tai, kad tai yra procedūra, pagrįsta aklu pasitikėjimu, patvirtintu netiesioginiais ženklais. Net ir atlikus visus patikrinimo veiksmus (aspiraciją, kritimo bandymą, pradinio slėgio kreivę), vis tiek gali įvykti tylūs įvykiai-priešpilvaplėvės įpūtimas, omentinis įvyniojimas, nedidelis serozinis įbrėžimas-.

2. „Hasson Open Technique“ - „Auksinis saugos standartas“?

Hasson (1971) aprašyta atviroji technika seka tokia seka:

Mažas vidurinės linijos arba periumbilinis išilginis pjūvis iki fascijos

Fascija įpjauta skersai; padėkite siūles

Pilvaplėvė sučiupta ir atidaroma tiesiogiai matant (arba patvirtinta skaitmeniniu sukibimo patikrinimu)

Baliono{0}}galiu Hasson kaniulė įdėta ir pasodinta; sandariklis išbandytas fiziologiniu tirpalu

Prasidėjo insufliacija

Saugumo argumentai:

Didelių{0}}serialų komplikacijų lygis net ~0,2 %

Akivaizdu, kad pirmenybė teikiama: daugybei ankstesnių laparotomijų, žinomų / įtariamų sąaugų, nėštumo, ekstremalios kacheksijos

Visiškai apeina aklo įsiskverbimo fazę

Kompetencijos{0}}nuolaidos:

Lėtesnis (papildomas skrodimas ir fascijos uždarymas)

Reikia fascijos užsegimo (laikas + siūlų medžiaga)

Šiek tiek didesnis pradinis pjūvis (nors vis dar mini{0}}laparoskopinis)

Neapsaugotas nuo prievado{0}}išvaržos, jei naudojama didesnė nei 10 mm kaniulė

3. Tiesioginis trokaro įterpimas (DTI) - Nepakankamai ar pervertintas?

Pirmą kartą sistemingai aprašė Dingfelder (1978). Koncepcija: vietoj dviejų-pakopų (adata → troakarų keitimas), pakelkite patį troakarą į priekį-dažnai valdomu sukamuoju judesiu-, išnaudodami pilvo sienos įtempimą, kad būtų užtikrintas švarus, tiesinis įsiskverbimas ir sumažintas slydimas.

Šalininkai nurodo, kad žarnyno pažeidimas yra ~0,11%, didelis kraujagyslių pažeidimas ~0,01%-palyginamas arba geresnis nei kai kurios Veress serijos.

Optiniai troakarų variantai (skaidrus antgalis + endoskopas) tobulinant prideda beveik{1}}vizualinę kontrolę.

Kontrargumentai:

Siauresnė paklaidos riba: per klaidą įleidžiama didelė{0}}kaniulė, o ne plona adata.

Statesnė mokymosi kreivė; netinka mažos apimties{0}}laparoskopuotojams.

Nepriimtina pacientams, kuriems įtariamas sukibimas.

4. Įrodymais-pagrįstas sutarimas: stratifikuota (pritaikyta rizikai{2}}) prieigos strategija

Šiuolaikinės gairės nepatvirtina vieno metodo kaip visuotinai pranašesnio. Subrendusi pozicija yra rizikos{1}}atitikties algoritmas:

复制
PRADĖTI
│
├─ Jokios ankstesnės pilvo operacijos / nėra sukibimo rizikos veiksnių?
│ └─ TAIP → Veress uždara technika (pilnas patikrinimo protokolas) ✅
│
├─ Kelios apatinės pilvo dalies operacijos / žinomos sąaugos /
│ ypatingas lieknumas / nėštumas?
│ └─ TAIP → Hasson atviroji technika
│ (arba vaizdas-vadomas kairysis viršutinis kvadrantas [Palmerio taškas] Veresas) ✅
│
├─ Didelės{0}}apimties laparoskopuotojas + įgudęs dirbti su optiniu troakaru +
│ palanki anatomija?
│ └─ Apsvarstykite DTI (su psichiniu pasirengimu konvertuoti į atvirą)
│
└─ Bet kokia raudona patvirtinimo vėliavėlė (aukštas slėgis + nėra išsipūtimo + kraujas)?
└─ SUSTABDYTI → atsitraukti → iš naujo įvertinti → nusileisti, kad pasiektumėte saugesnę prieigą
5. Ateities perspektyvos: ar „Veress“ adata bus pasenusi?

Trumpas atsakymas:​ Negreit,{0}}tačiau jo vaidmuo mažėja.

Pokyčių varikliai:

Pacientų saugos kultūra vis labiau netoleruoja didelės-rizikos pacientų aklo įėjimo → pereiti prie Hassono arba įvaizdžio{1}}vadomos prieigos

Mažėjančios vienkartinių optinių mikro{0}}prieigos sistemų kainos → „vizualios Veress“ hibridinės parinktys

Tačiau mažos{0}}rizikos, naiviems-pilvo pacientams Veress įrašas išlaiko lemiamus pranašumus dėl greičio, kainos ir minimalaus pjūvio dydžio

Realiausia prognozė:

Vereso uždara technika išliks, bet jos indikacija sumažės nuo „numatytosios visiems“ iki „optimizuoto pirmojo pasirinkimo mažos-rizikos pacientams“, o didelės-rizikos pacientams sistemingai nukreipiama naudoti atviro ar vaizdo{2}}pagalbinius metodus.

Tai nėra Veress dizaino nesėkmė{0}}tai chirurginio brandumo požymis: tinkama priemonė tinkamam pacientui.