Vyksta konstruktyvios diskusijos dėl kraujagyslių prieigos nustatymo sunkiais traumos pacientams: kuri yra pranašesnė už tradicinę, nusistovėjusią- intraveninę (IV) prieigą ar naujovišką, efektyvią intrakaulinę (IO) prieigą? Šios diskusijos yra ne tik techninis palyginimas, bet ir gilus apmąstymas apie skubias darbo eigas, išteklių paskirstymą, mokymo sistemas ir galutinius klinikinius rezultatus. Per pastarąjį dešimtmetį atsiradę aukštos kokybės įrodymaistratifikacija ir integracija.

I. „Sostas“ ir intraveninės (IV) prieigos pažeidžiamumas

Intraveninė prieiga, ypač dideli{0}}periferinių venų kateteriai, yra neginčijamaaukso standartas. Jo pranašumai yra giliai įsišakniję:

Pažinimas ir universalus naudojimas: Pagrindinis visų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų įgūdis, turintis išsamias mokymo sistemas ir įsišaknijusią raumenų atmintį.

Neprilygstamas efektyvumas: Nustačius, jis užtikrina didžiausią infuzijos greitį ir lanksčiausias vaistų vartojimo galimybes, įskaitant greitą kraujo perpylimą.

Paciento toleravimas: Sąmoningiems pacientams tai paprastai sukelia mažiau skausmo ir yra geriau psichologiškai priimtina nei „įgręžimas į kaulą“ naudojant IO.

Tačiau, atsižvelgiant į specifinį sunkios traumos kontekstą, IV pažeidžiamumas yra visiškai atskleistas esant šoko fiziologijai:

"Išnykstančios venos": Esant sunkiai hipovolemijai, periferinės venos susitraukia ir kolapsuoja, todėl jų negalima aptikti apžiūrint ar palpuojant,{0}}dėl to punkcija tampa azartiška.

Didelis gedimų skaičius ir vėlavimai: Keli iki-stacionariniai tyrimai patvirtina, kad hipotenziją turinčių pacientų pirmojo IV bandymo nesėkmės dažnis siekia 40–50 %, o vidutinė prieigos trukmė viršija 2 minutes; širdies sustojimo atvejais šis laikas dar ilgesnis.

Kontekstiniai apribojimai: Iššūkiai yra didžiuliai pacientams, patyrusiems galūnes niokojančius sužalojimus, didelius nudegimus, nutukusius arba anksčiau vartojusius intraveninius narkotikus.

II. Intrakaulinių (IO) adatų „iššūkis“ ir įrodymų bazė

IO adatos tiesiogiai nukreipia IV kritinius skausmo taškus traumos metu:greitis, patikimumas ir nepriklausomybė nuo venų būklės. Pagrindinės diskusijos yra susijusios su tuo, ar šis „prieigos kelias“ yra pakankamai veiksmingas, kad būtų palaikomas pažangus gaivinimas.

1. 1 ginčas: ar veiksmų pradžia pakankamai greita? - Sutarimas: žastikaulio IO lygi IV

Ankstyvieji blauzdikaulio IO tyrimai parodė uždelstą didžiausią vaisto poveikį, o tai tapo pagrindiniu kritikų argumentu. Tačiau farmakokinetiniai proksimalinio žastikaulio IO tyrimai pateikia įtikinamų įrodymų: kai kuriems svarbiems gaivinimo vaistams, tokiems kaip epinefrinas ir amjodaronas, žastikaulio IO tiekimas pasiekiamas.statistiškai lygiavertė didžiausia koncentracija plazmoje ir laikas -iki-pikolyginant su vartojimu į centrinę veną.

Sutarimas: Kad vaistas būtų veiksmingiausias,žastikaulio IO (ne blauzdikaulio IO)yra pageidaujamas pasirinkimas.

2. 2 ginčas: ar infuzijos greitis yra pakankamas? - Sutarimas: pristatymas su slėgiu atitinka pradinius gaivinimo poreikius

IO srautas yra lėtas veikiant vien gravitacijai. Tačiau šiuolaikinis gaivinimas pabrėžia slėginę infuziją. Su slėgio maišeliu arba specialiu aukšto-slėgio siurbliu, IO prieiga (ypač žastikaulio) pasiekia80–100 ml/min, tinkamas pradiniam gaivinimo kiekiui. Nors maksimalus greitis vis dar atsilieka nuo 14G didelių -angų IV kateterių, jis nuolat tiekia daugiau nei 150 ml/min-, atitinkančius pradinius Advanced Trauma Life Support (ATLS) gaivinimo reikalavimus.

3. Ginčas 3: Ar galima skirti kraujo produktus? - Sutarimas: nuo kontraindikacijų iki sąlyginės rekomendacijos

Seni įsitikinimai teigė, kad IO raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas sukelia hemolizę arba okliuziją. Dabartiniai įrodymai patvirtina, kad supakuotus raudonuosius kraujo kūnelius ir plazmą galima saugiai infuzuoti per IO esant slėgiui. Nors IO yra lėtesnis nei IV ir reikalingas atidus stebėjimas, IO suteikia gyvybiškai svarbią-palaikymo langą prieš galutinę hemostazę (operaciją) pacientams, kuriems yra pavojinga gyvybei kraujavimas ir kuriems nėra IV prieigos. Amerikos kraujo bankų asociacijos (AABB) gairėse jis nurodomas kaip perspektyvus paskutinis{5}}paskutinis pasirinkimas.

4. 4 ginčas: ar tai turi įtakos ilgalaikiam-išlikimui? - Sutarimas: jokio skirtumo per trumpalaikį-ROSC; Nepakanka{5}} ilgalaikių neurologinių rezultatų įrodymų

Didelių atsitiktinių imčių tyrimų (pvz., PARAMEDIC-3) pogrupių analizė rodo panašiąSpontaniškos cirkuliacijos sugrįžimas (ROSC)ligonių, kuriems buvo sustojusi širdis, rodikliai ir priėmimo išgyvenamumo rodikliai tarp IO ir IV grupių-iš-stacionarių širdies sustojimo. Tai įrodo, kad IO yrane-prastesnis už IVsiekiant kritinio{0}}trumpalaikio tikslo atkurti spontanišką kraujotaką. Tačiau vis dar trūksta aukštos-kokybės įrodymų, patvirtinančių IO pranašumą arba lygiavertiškumą IV, kad galutinis rezultatas – palankus traumų patyrusių pacientų neurologinio iškrovimo dažnis,-tai yra pagrindinė būsimų tyrimų kryptis.

III. Nuo „Kelio debatų“ iki „Strategijos integravimo“: nauja paradigma šiuolaikiniam traumų prieinamumui

Remiantis įrodymais, pagrindinių tarptautinių gairių raida rodo aiškų poslinkį:nuo nuoseklių bandymų iki lygiagretaus sprendimų{0}}priėmimo ir greito eskalavimo.

Amerikos chirurgų koledžo (ACS) traumų komitetas: aiškiai nurodoma:Nebandykite pakartotinai atlikti nesėkmingų periferinių venų punkcijos. Jei pirmasis IV bandymas nepavyksta arba tikimasi sunkumų šoko pacientams, nedelsdami nustatykite IO.

Europos gaivinimo taryba (ERC): Recommends in cardiac arrest: If the first IV attempt fails or success is expected to take >90 sekundžių, bandykite IO vienu metu.

Mūšio laukas ir nelaimių medicina: IO yrapirmosios{0}}eilės pasirinkimasdėl nepriklausomybės nuo aplinkos, apšvietimo ar paciento drabužių.

Nauja klinikinių sprendimų{0}}priėmimo paradigma turėtų būti:

Greitas įvertinimas: Ar pacientą ištiko stiprus šokas ar sustojusi širdis? Ar galūnėse yra tinkamų venų?

Lygiagreti iniciacija: Labiausiai įgudęs paslaugų teikėjas nedelsdamas bando naudoti gyvybingiausią didžiąją{0}}angą IV (pvz., prieškubitalinę veną). Tuo pačiu metu kitas tiekėjas paruošia IO įrangą (geriausia žastikaulio).

90 sekundžių taisyklė: jei IV nepavyksta per 60–90 sekundžių, nedelsdami įdiekite-parengtą IO-nereikia laukti antro IV bandymo.

Laipsniškas eskalavimas: Nustačius IO, naudokite jį kaip laikiną „darbinę prieigą“, kad palaikytumėte gaivinimą. Kai tik pacientas stabilizuosis, nustatykite aukščiausios kokybės galutinę prieigą (pvz., didelės-angos IV arba centrinės venos kateterį) ir suplanuokite IO pašalinimą per 24 valandas.

Išvada: Atsisakykite „Šventojo Gralio“ mentaliteto, priimkite pragmatizmą

Galutinis atsakymas į IO prieš IV diskusiją yra ne pakeitimas, o protinga integracija. Dinamiškoje, aukšto{2}}slėgio traumų gaivinimo aplinkoje ryžtis rasti „tobulą“ veną ir atidėti gydymą yra klaida. IO adatos vertė slypi teikiant abeveik nepavyks{0}}saugi garantijagreitai sukurti veiksmingą prieigą.

Tai verčia pakeisti klinikinį mąstymą nuo"Aš turiu rasti veną"į"Aš turiu sukurti narkotikų ir skysčių maršrutą per trumpiausią laiką". Šis perėjimas nuo idealizmo prie pragmatizmo žymi kritinį brendimą skubios pagalbos traumų srityje. Todėl geriausios traumų komandos yra ne tos, kurios tik įdeda IV arba deda tik IO-, bet tos, kurios sklandžiai perjungia IV į IO ir greitai kintančiomis sąlygomis priima greičiausius, optimalius sprendimus. Šiose lenktynėse dėl gyvybės IO adata nesiekia nuversti IV „sosto“-ji užtikrina, kadgelbėjimosi tilto niekada nėra, nepaisant aplinkybių.